当前，我国正处在治疗艾滋病的关键时期，为极大地延长患者的生命、提高生活质量、降低艾滋病在人群中的传播做出了不懈努力。但我们在治疗艾滋病的同时，往往忽略了对患者的用药教育，即依从性教育。在我们的临床工作中，由于患者的依从性较差而导致耐药发生，甚至治疗失败的情况鲜有发生。为了更好地诊治患者，减少耐药，降低传染性，我们必须高度重视艾滋病抗病毒治疗中的依从性教育。首都医科大学附属北京佑安医院性病艾滋病临床诊疗中心李群辉
高效抗逆转录病毒治疗(HAART)是一种能够显著降低艾滋病患者和艾滋病病毒感染者死亡率及发病率的治疗方案。早在1996年加拿大温哥华举行的第11届国际AIDS大会就拉开了“HAART时代”的序幕,此后十几年间,大量研究结果为HAART提供了丰富的理论依据和临床经验。但在患者接受HAART的过程中,许多因素影响着HAART疗效,其中，HIV/AIDS患者对治疗的依从性,是决定治疗成功与否的关键。
艾滋病进行抗逆转录病毒治疗是一个需要长期坚持的过程，病人服药的依从性对于治疗效果具有决定性的作用，如果不规律或不按时服药，产生耐药性的风险性就很高，因为体内的艾滋病病毒在药物水平较低时，会大量繁殖。因此，良好的依从性可以减少耐药的出现，使药物抗病毒的作用具有持久性，从而达到更好的疗效。
一、依从性差是抗病毒治疗失败的主要原因
血浆中的药物浓度水平不足时,体内病毒被不完全抑制,这是发生病毒耐药突变的主要原因。一项对于人体内潜伏病毒的研究结果显示,当病毒载量被抑制到50 copies/ml以下时,则不会出现新的耐药突变,此时体内潜伏的病毒型和血清中病毒型是一致的。当病毒载量高于这个阈值时,就可能产生新的耐药突变株。Paterson等的研究显示,当患者接受含有蛋白酶抑制剂(PI)的HAART时,患者必须保证服药依从性达到95%,则80%患者的病毒载量控制到低于400 copies/ml。但是,Bangsberg等的研究提示,临床中HAART依从性问题其实更加复杂。Sethi等的研究结果显示,超过90%和低于69%的服药依从性,均可降低病毒耐药突变的风险。另一项纳入99例患者的研究显示,95%以上服药依从性的患者治疗失败率为22%,依从性为80%~94%的患者治疗失败率为61%,依从性低于80%的患者治疗失败率达80%。
依从性不佳不但会导致病毒学上的失败,也可造成免疫学上失败。两项前瞻性研究表明,当患者的治疗依从性为100%、80%~99%和0~79%时,接受HAART持续1年后,其病毒载量的对数值分别减少了2.77、2.33和0.67,CD4细胞计数分别增加了179 个/mm3、159 个/mm3和53 个/mm3。一项西班牙的研究结果显示,当患者在接受HAART时,漏服药物超过10%,则死亡率增加4倍。如果患者的依从性良好,则住院次数减少。这一结果和其他研究结果相似。
二、多种因素导致患者依从性差
患者接受HAART时的依从性,是指HIV/AIDS患者同意接受、并能基本遵循抗病毒治疗方案进行治疗。依从性问题包括所有影响患者进行治疗的因素。依从性差的患者有滥用药物者和酗酒者,还包括在既往治疗过程中出现过治疗副作用的患者。许多研究结果表明,患者的抑郁状态、独居以及年龄小,都是造成治疗依从性差的原因。研究表明,HIV/AIDS患者对于自身疾病的认识、对治疗方案的接受程度以及对药物副作用的恐惧感,都会影响治疗依从性。一些可以改善治疗依从性的因素,如医生的治疗经验、患者对HAART的信心以及社会方面的支持等,也影响着患者的依从性。
三、保证良好的依从性应主要由医患共同努力
近年来,大量的研究结果都强调了坚持HAART过程中依从性的重要性,其实,良好的治疗依从性应当由医生和患者共同的努力来保证。在指导患者接受HAART时,临床医生应该明确3个观点:① 如果患者有超过5%的药量未按照要求服用,HAART将面临失败的危险;② 在用药前充分评价患者的服药依从性;③ 治疗方案越复杂,患者的依从性越差。在决定HIV/AIDS患者是否接受HAART时,临床医生应遵循着“全或无”的原则,即如果不能保证良好的服药依从性,则不应当对患者开始抗病毒治疗。
为了提高患者的治疗依从性,医患沟通非常重要。医生应当把HIV耐药发生的基本机制尽可能地向患者讲述,应当让HIV/AIDS患者知晓自身疾病和其他慢性疾病不同,一旦HIV发生了耐药突变,这种突变在一段时间内难以很快消失。HIV/AIDS患者不同于其他患者如糖尿病或高血压患者,偶尔遗忘服用降糖或降压药物,恶化的血糖和血压可以得到很快控制,但漏服HAART治疗方案中的药物,即使短期的漏服药,都有可能造成不可逆的严重后果,因为每发生一次新的耐药突变,治疗都会变得更加复杂和困难。在患者接受HAART的过程中,医生和患者对于这些问题的交流和沟通应该持续进行。另外,如果其他社会机构或组织能够在HIV/AIDS患者接受治疗时提供帮助,将对提高患者的服药依从性起到很大的作用。
四、抗病毒治疗依从性差的原因
1.抗病毒治疗需要终身用药，患者可能难以坚持。
2.病人没有基本的艾滋病知识，未了解治疗艾滋病的重要性即仓促治疗。
3.在治疗过程中出现抗病毒药物不良反应，不能坚持。
4.有些抗病毒治疗组合方案需要一天多次服药，片粒数较多。
5.由于工作、出差等原因常致漏服。
6.服药生怕受到家人、同事、社会等的歧视，不敢光明正大服药。
7.有部分患者思想不够重视。
8.部分病人抗病毒治疗前即出现机会性感染，如肺结核、肺炎、PCP等，增加了抗病毒治疗的难度，使依从性降低。
五、如何提高抗病毒治疗依从性
依从性取得成功的关键是治疗开始前专业医师必须要对病人认真讲解艾滋病治疗的重要性，耐心讲解有关抗病毒药物治疗的相关知识，以便更好地提高依从性。
1.抗病毒治疗是终生治疗，病人需要长期按要求服药。
2.抗病毒治疗如果科学、规范治疗，可以延长寿命，提高生活质量。
3.抗病毒治疗有可能产生药物不良反应，但大部分是可以处理的，并且随用药时间延长而逐渐减轻和消失，只有少数人出现严重反应甚至危及生命。
4.在用药过程中需要定期随访以便监测药物的毒副反应，不应由于药物的不良反应而停服。
5.强调依从性应大于95％才能保证治疗的成功。
6.正确地进行抗病毒治疗，只有长期按时、按量服药才可保证治疗的有效性。
7.不规范服药会导致耐药性出现，会对将来的有效治疗产生严重不良影响。
8.不要将自己抗病毒药物给他人服用，更不要与他人攀比治疗。因为个体差异较大，每个病人都有自己的个案治疗方案和治疗剂量。
9.漏服、停药和擅自换药都会导致治疗的失败。如果漏服要尽快在1小时内补服，绝不应超过2小时。更不要在下次服用时间时用双倍的剂量来弥补。如果想停止用药或换药应向专业医生咨询。
10.患友之间相互帮助，互相提醒。
11.家人、朋友、同事及社会应予关怀和帮助。
12.若患者有机会性感染（如肺结核、肺炎、PCP等）应控制感染后再进行抗病毒治疗。
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