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【中图分类号】R653【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）10-0079-02从2000年11月至2005年11月以来，我们采用保留甲状腺上极或同时又保留甲状腺血管的甲状腺大部分切除术治疗甲状腺良性病变，其与传统术式比较，具有简便、安全、手术时间短、效果满意的优点，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料在全部200例中，男44例，女156例；年龄13～75岁，平均40岁。手术前按双盲法随机分为保留上极组、保留上极又保留甲状腺血管组及传统手术组。保留上极组60例，男16例，女44例，年龄17～75岁，平均39岁，均为甲状腺腺瘤。保留上极又保留甲状腺血管组40例，男8例，女32例，年龄13～65岁，平均41岁，均为结节性甲状腺肿。传统手术组100例，男20例，女80例，年龄18～64岁，平均40岁，其中甲状腺腺瘤30例，结节性甲状腺肿40例。1.2手术方法（1）保留上极：行颈丛麻醉，先分离甲状腺外侧缘，结扎切断甲状腺中静脉，紧贴下极腺体结扎切断甲状腺下血管分支，然后向上游离甲状腺上极的前侧、内侧和外侧，不解剖甲状腺上动静脉。在距甲状腺上动静脉1.5cm左右处钳夹切断甲状腺组织或贴紧上极甲状腺固有膜丛内至外引7号丝线环行结扎后切断甲状腺组织，在保留气管平面之下的甲状腺固有膜与上极的基础上楔行切除大部分甲状腺。（2）保留上极又保留甲状腺血管：行颈丛或气管插管全身麻醉。先分离甲状腺外侧缘，结扎切断甲状腺中静脉。然后向上游离甲状腺上极的前侧、内侧和外侧，不解剖甲状腺上下动静脉，在距甲状腺上动静脉1.5cm左右处钳夹切断甲状腺组织、缝扎断面，继在气管平面之上的甲状腺固有膜的预切面上置5～6把血管钳夹，采取边切割边钳夹止血的方法楔行切除部分甲状腺腺体，剜除腺体内所有结节，间断八字缝合甲状腺切口。（3）传统手术组：按常规手术方法进行。2结果经过详尽的统计手术并发症的具体情况如下：传统手术组病人术后发现1例喉上神经损伤（音调明显降低、呛水），随访6个月后恢复；1例喉返神经损伤（声音嘶哑），随访8个月后恢复；其余两组病人术后无发音异常。三组病人均未发现四肢抽搐、低血钙。术中出血量情况统计如下表保留上极组与保留上极又保留甲状腺血管组的术中平均出血量较传统手术组差异无显著意义（表1）。手术时间情况统计为保留上极组与保留上极又保留甲状腺血管组的手术时间较传统手术组之间差异有显著意义（表2）。表1术中出血量（x±s，ml）组别甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿t值p值保留上极组126±80.21>0.05传统手术组127±9保留上极又保留血管组145±130.72>0.05传统手术组141±16表2手术平均时间（x±s，min）组别甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿t值p值保留上极组95.0±9.07.00<0.01传统手术组109.0±8.0保留上极又保留血管组100.3±6.39.20<0.01传统手术组119.0±6.7结节性甲状腺肿术后复发率情况是随诊结节性甲状腺肿行保留上极又保留血管及对照传统手术组各20例，在术后1～5年内，B超发现传统手术组有2例甲状腺结节复发，直径在1.5cm之内，保留上极又保留血管组未见复发病人。3讨论保留上极的甲状腺大部分切除术的意义：喉上神经外支人环甲肌点平甲状腺上极上方时，神经距甲状腺上动脉平均7mm，入肌点若平上极下方时，神经距动脉11mm，当甲状腺肿大时，将向上内推动血管，使其靠近神经。这个解剖特点说明，传统手术分离结扎甲状腺上动脉时，即使紧贴腺体表面也容易损伤喉上神经。保留上极则无须分离上动脉，纵有喉上神经变异，也不致引起损伤，同时，可避免经环甲关节后方入喉之前的一段喉返神经的损伤。保留上极的操作阻断了甲状腺上动脉进入腺体的血流，如同结扎动脉。上极有腺体组织，缝扎后缝线不易滑脱，无缝扎线断裂后血管上缩致大出血之虑。从术中出血量与传统手术对比无显著差异也可看出，此改进术式的止血是可靠的。保留上极又保留甲状腺血管的甲状腺大部分切除术的意义：此改进术式的实际操作是对一侧结节性甲状腺肿行保留上极又保留甲状腺血管的甲状腺部分切除术，如对侧腺体为一个大结节呈现为大囊性变时只能实行甲状腺囊内切除术。保留上极的意义已前述。整个手术操作明显简化、时间缩短，切除范围缩小，手术创伤减轻。由于实行切除部分甲状腺腺体并剜除腺体内所有结节的手术方法，保留了足够量且血运充分的正常甲状腺组织，故术后无甲状腺技能减低的并发症。这种手术方式对降低结节性甲状腺肿术后复发率还有一定意义，不少的作者认为结节性甲状腺肿术后复发在排除个体差异后主要有两个原因：①术中结节未切除干净；②甲状腺组织破坏过多。王庆兆和魏韬哲报道468例甲状腺良性结节的手术方式与术后复发情况为甲状腺腺体近全切除术后复发率为50%，单纯肿物切除为11.95%，甲状腺部分切除为3%～17%，统计学分析三者差异有显著意义。本组病例虽然观察时间仅1～5年，但未发现复发病人，效果较好。此改进术式的实际意义还在于囊内揭破，完整保留固有膜，除可避免损伤固有膜外走行的喉返神经、喉上神经外，同时也避免了通常位于甲状腺固有膜后方的甲状旁腺的损伤。
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