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第二节 甲状腺疾病

更新时间:2024-10-31 18:18:22

  第二节甲状腺疾病

  第二节甲状腺疾病一)克汀病

  克汀病(cretinism)又称呆小症,是新生儿或幼儿时期甲状腺功能低下的表现,多见于地方性甲状腺肿病区。主要原因是缺碘,在胎儿时期,母亲通过胎盘提供的甲状腺素不足,而胎儿甲状腺及出生之后本身也不能合成足够的激素。散发病例多由于先天性甲状腺素合成障碍。

  主要表现为大脑发育不全,智力低下,因为甲状腺素对胎儿及新生儿的脑发育特别重要。此外尚有骨形成及成熟障碍,表现为骨化中心出现延迟,骨骺化骨也延迟,致四肢短小,形成侏儒。头颅较大,鼻根宽且扁平,呈马鞍状,眼窝宽,加上表情痴呆,呈特有的愚钝颜貌。应该指出,在出生后数月内不易察觉智力低下及骨骼发育障碍,而这时又正是脑发育的关键时期,到症状出现再给甲状腺素治疗已无济于事,因此出生后应及早查血,如果T4、T3降低及TSH增高,可确定为甲状腺功能低下。

  (二)粘液水肿

  粘液水肿(myxedema)是少年及成年人甲状腺功能低下的表现,患者基础代谢显著低下并由此带来各器官功能降低,组织间隙中有大量氨基多糖(透明质酸、硫酸软骨素)沉积而引起粘液水肿,可能是由于该物质分解减慢所致。患者开始表现为怕冷、嗜睡、女性患者有月经不规则,以后动作、说话及思维均减慢,出现粘液水肿。皮肤发凉、粗糙,手足背部及颜面尤其是眼睑苍白浮肿。氨基多糖沉着在声带导致声音嘶哑,沉着在心肌可引起心室扩张,沉着在肠管引起肠蠕动减慢及便秘等。

  四、甲状腺炎

  甲状腺炎可分为急性、亚急性、慢性三种。急性甲状腺炎为细菌感染引起的急性间质炎或化脓性炎,由于甲状腺对细菌感染抵抗力强,故很少见。亚急性及慢性甲状腺炎是独立的具有特征性病变的疾病。

  (一)亚急性甲状腺炎

  亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis)又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎,一般认为病因是病毒感染,具有发热等病毒感染症状,曾分离出腮腺炎、麻疹、流感病毒,甲状腺出现疼痛性结节,病程为6周到半年,然后自愈。本病女性多于男性,多在30岁左右发病。

  肉眼观,甲状腺呈不均匀轻度肿大,质硬,常与周围粘连,切面可见灰白色坏死或纤维化病灶。镜下可见分布不规则的滤泡坏死破裂病灶,其周围有急性、亚急性炎症,以后形成类似结核结节的肉芽肿。肉芽肿中心为不规则的胶质碎块伴有异物巨细胞反应,周围有巨噬细胞及淋巴细胞。以后肉芽肿纤维化,残留少量淋巴细胞浸润。本病初期,由于滤泡破坏甲状腺素释放增多,可出现甲状腺毒症;晚期如果甲状腺有严重的破坏乃至纤维化,可出现甲状腺功能低下。

  (二)慢性甲状腺炎

  1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis)亦称桥本甲状腺炎,为自身免疫病。患者甲状腺肿大,功能减退。甲状腺结构为大量淋巴细胞、巨噬细胞所取代,滤泡萎缩,结缔组织增生。本病基本缺陷是抗原特异性T抑制细胞减少,致细胞毒性T细胞得以攻击破坏滤泡细胞,且TH细胞参与B细胞形成自身抗体,引起自身免疫反应。

  2.纤维性甲状腺炎(fibrousthyroiditis)又称Riedel甲状腺肿,甚少见,主要发生在中年妇女,病因不明。病变多从一侧开始,甲状腺甚硬,表面略呈结节状,与周围明显粘连,切面灰白。镜下,甲状腺滤泡明显萎缩,纤维组织明显增生和玻璃样变,有少量淋巴细胞浸润(图15-8)。临床常有甲状腺功能低下。

  图15-8纤维性甲状腺炎

  甲状腺滤泡萎缩,纤维组织明显增生,有少量淋巴细胞浸润×120

  五、甲状腺肿瘤

  (一)甲状腺腺瘤

  甲状腺腺瘤(thyroidadenoma)是常见的甲状腺良性肿瘤,多见于青、中年妇女,出现功能亢进者不过1%。肿瘤绝大多数为单发,大小从直径数毫米到3~5cm。肿瘤中心有时可见囊性变、纤维化或钙化。借助以下特点可与结节性胶样甲状腺肿中的结节相区别:有完整的包膜,压迫周围组织,瘤内组织结构比较一致,其形态与周围甲状腺组织不同。病理组织学上可分为以下两种。

  1.滤泡性腺瘤(follicularadenoma)根据滤泡分化程度,又可分为以下几种亚型:①胚胎性腺瘤(embryonaladenoma),瘤细胞小,排列成条索状或小片状,有少量不完整的滤泡状腺腔散在,有较多呈水肿的疏松纤维间质;②胎儿型腺瘤(fetaladenoma),由许多小滤泡构成,上皮细胞为小立方形,滤泡腔内多不含胶质,与胎儿甲状腺组织相似(图15-9)。间质较丰富,呈水肿或粘液变性,此型易发生囊性变或出血;③单纯型腺瘤(simpleadenoma),由与正常甲状腺相似的滤泡构成,间质较少;④胶样腺瘤(colloidadenoma),滤泡较大,充满胶质,间质少;⑤嗜酸性细胞腺瘤(acidophiliccelladenoma,亦称Hürthlecelladenoma),瘤细胞大而多角形,核小,胞浆丰富,有嗜酸性颗粒,排列成索状或巢状,也可形成不完整的滤泡腔。本瘤较少见。

  图15-9胎儿型甲状腺腺瘤×260

  2.乳头状腺瘤(papillaryadenoma)滤泡上皮细胞排列成单层,呈乳头状向腺腔内突出,滤泡常形成大囊腔,故亦称囊性乳头状瘤。间质少,肿瘤常并发出血、坏死及纤维化。

  (二)甲状腺癌

  甲状腺癌(carcinomaofthyroid)在不同地区发病率差别很大,虽然本病恶性程度不同,与其他器官癌相比,发展较缓慢。值得注意的是,有的原发灶很小,临床上常首先发现转移病灶。主要有以下4种类型。

  1.乳头状腺癌(papillaryadenocarcinoma)占甲状腺癌的40%~60%,青少年女性多见,生长较慢,肉眼发现时多为1~2cm的圆形肿块,无包膜,少数有不完整的包膜,以后逐渐向周围浸润。切面灰色或灰棕色,质地有的较软有的软硬。镜下,癌细胞围绕一纤维血管中心轴呈乳头状排列,乳头分支较多(图15-10)。癌细胞立方形或矮柱状,其特点是核染色质少,呈透明或毛玻璃样,无核仁。可伴有单纯型甲状腺滤泡,间质中常有砂粒体出现。本癌发现时约50%已有颈部淋巴结转移,有时原发灶后于转移灶发现,有的原发灶甚至小到难以觉察的程度。此癌恶性程度低,5年存活率达75%。

  图15-10甲状腺乳头状腺癌×120

  2.滤泡性腺癌(follicularadenocarcinoma)占甲状腺癌的10%~15%,多见于50岁以上女性。早期即可出现血行转移,原发灶切除后5年存活率为30%~40%。肉眼观,肿瘤灰白色,有的为结节状,有不完整包膜,貌似腺瘤;有的广泛浸润于甲状腺内,进而侵犯气管壁、颈部血管、肌肉及喉返神经。镜下见不同分化程度的滤泡,分化良好者,滤泡结构较规整,细胞异型性亦较低,不易与腺瘤区别(图15-11),须注意包膜或血管是否有瘤细胞浸润来加以鉴别。分化不良者,滤泡少,滤泡形态不整,有的呈实性细胞巢,细胞异型性较明显,核分裂像多见。少数情况下本癌主要由嗜酸性细胞构成,故亦称嗜酸性细胞癌。

  图15-11甲状腺滤泡性腺癌×120

  3.未分化癌(undifferentiatedcarcinoma)约占甲状腺癌15%,恶性度高,生长快,早期即可向周围组织浸润并发生转移。患者多在50岁以上,无男女差别。肉眼观,切面灰白色,常有出血、坏死。根据组织形态可分为小细胞型、巨细胞型和梭形细胞型。小细胞型癌由小圆形细胞构成,呈弥漫分布,与恶性淋巴瘤颇相似,用免疫组化鉴别,如瘤细胞显示角蛋白(Keratin)或癌胚抗原(CEA),则可确定其来源于上皮组织。巨细胞型癌预后最差,镜下癌细胞大小不一,形态各异,常有巨核细胞及多核巨细胞(图15-12)。

  图15-12甲状腺未分化癌

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